Biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường

Thần kinh ngoại biên có chức năng dẫn truyền những tín hiệu từ não đến cơ, cũng như tạo những thông tin ngược từ da: cảm giác sờ, đau, nhiệt và vị trí.

Bệnh thần kinh ngoại biên là yếu tố nguy cơ ngang hàng với biến chứng vi mạch, mạch vành, mạch não cũng như các bệnh lý mạch máu khác nhất là ở chi. Thật vậy, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng bệnh thần kinh ngoại biên là một trong những yếu tố làm dễ đưa đến bệnh mạch máu lớn, rất đáng ngại vì tăng bệnh suất, làm bệnh nhân dễ trở thành người tàn phế như tắt mạch chi, và thường gặp hơn nữa là phối hợp với bệnh thần kinh tự động và nhiễm trùng gây hoại tử và loét ổ gà bàn chân đái tháo đường.

Bệnh thần kinh ngoại biên xuất hiện sau thời gian mắc bệnh năm năm ở phần lớn bệnh nhân cả đái tháo đường týp 1 và 2, điều cần thiết nên cần hỏi bệnh sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng nhất là chú ý các triệu chứng và dấu chứng của bệnh thần kinh ngoại biên mỗi hàng năm.

Biến chứng thần kinh có phổ biến không?

Trong cơ thể có nhiều loại dây thần kinh có chức năng khác nhau. Dây thần kinh cảm giác có nhiệm vụ truyền về não các cảm giác như đau, nóng, lạnh, về sự chuyển động của các cơ; dây thần kinh vận động có nhiệm vụ dẫn truyền các tín hiệu từ não đến các cơ, ra lệnh cho cơ chuyển động; ngoài ra còn có các dây thần kinh thực vật làm nhiệm vụ chỉ huy các hoạt động độc lập không theo ý muốn chủ quan của con người như điều hòa huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tiêu hóa thức ăn, tiết mồ hôi… (vì thế còn được gọi là dây thần kinh tự động).

Biến chứng thần kinh khá phổ biến ở các bệnh nhân đái tháo đường, nhất là các bệnh nhân kiểm soát đường máu không tốt. Tính chung thì khoảng 60-70% Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng này, chủ yếu là biến chứng thần kinh ngoại biên và biến chứng thần kinh thực vật. Đáng chú ý là ngay tại thời điểm được phát hiện đái tháo đường đã có gần 10% số bệnh nhân có biến chứng thần kinh.

Biến chứng thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường

Biến chứng thần kinh phổ biến ở bệnh nhân Đái tháo đường

Nguyên nhân gây biến chứng thần kinh ở các Bệnh nhân Đái tháo đường

Cơ chế gây tổn thương thần kinh ở các bệnh nhân Đái tháo đường chưa được biết rõ hoàn toàn, có thể tình trạng đường máu cao kéo dài sẽ gây tổn thương (tắc, hẹp) các mạch máu nhỏ nuôi dây thần kinh, mặt khác đường máu cao còn sinh ra các sản phẩm chuyển hóa gây độc cho dây thần kinh. Hậu quả là các dây thần kinh bị thoái hóa, tốc độ dẫn truyền các tín hiệu bị chậm lại, có khi mất hẳn. Hầu hết những tổn thương này có tính chất thoái hóa vĩnh viễn, và khi có trên 50% số sợi trục bị tổn thương thì khả năng phục hồi là không thể.

Ngoài việc không kiểm soát tốt đường máu, một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc biến chứng thần kinh ở các bệnh nhân đái tháo đường: Thời gian bị đái tháo đường lâu; Tuổi cao: Trong một nghiên cứu, tỷ lệ bị biến chứng thần kinh là 5% ở những bệnh nhân từ 25-29 tuổi nhưng tăng cao tới 44,2% ở những người 70-79.

Có mắc thêm các bệnh tim mạch, có tăng huyết áp, béo phì, có rối loạn mỡ máu; Hút thuốc lá, dinh dưỡng kém, có biến chứng thận…Ngoài ra, các bệnh nhân nam giới, bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cũng dễ bị biến chứng thần kinh hơn các bệnh nhân nữ, và bệnh nhân đái tháo đường týp 1.

Các bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo đường

Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng đái tháo đường: Bệnh xảy ra đầu tiên ở chi dưới là do tư thế đứng thẳng, tư thế này làm các vi mạch máu dễ bị tổn thương do cơ chế co mạch bị giảm. Bệnh nhân bị rối loạn cảm giác. Dị cảm ở đầu chi với cảm giác kiến bò, tê rần châm chích hoặc có cảm giác rát bỏng. Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc ở da và cảm giác nhiệt, mất cảm giác theo hướng đi lên "dạng bốt" ở chân, hoặc "dạng mang găng" ở tay; tăng cảm giác đau và đau các chi nhiều về đêm, đau âm ỉ hoặc kịch phát. Với sự phân bố vùng đau nhiều nhất ở bàn chân (96%), ngón chân (67%), mu chân (54%), rồi tới tay, lòng bàn chân, bắp chân và gót chân. Bệnh lý này tiến triển đặc trưng là bệnh lý thần kinh "chết ngược dần", ảnh hưởng đầu tiên là ở các ngón chân, sau đó lan rộng lên gốc chi và cũng có thể ảnh hưởng đến thành bụng trước, rồi đến quanh thân.

Bệnh khiến bệnh nhân bị rối loạn vận động, dẫn đến mất cảm giác sâu và mất phản xạ nhận cảm do tổn thương của các sợi thần kinh lớn. Bệnh không có dấu hiệu nổi trội và giới hạn ở phần xa chi dưới làm teo cơ, yếu cơ tại vị trí ngón và bàn chân. Giảm hay mất phản xạ gân gót xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh, trong khi đó mất phản xạ lan rộng và yếu vận động xảy ra chậm hơn.

Bệnh thần kinh khu trú: Viêm dây thần kinh đái tháo đường thường xảy ra cấp tính và không đối xứng, liên quan chủ yếu các dây thần kinh sọ, vùng thân và ngoại biên. Bệnh thoái triển tự phát sau 3 – 12 tháng, có trường hợp kéo dài đến nhiều năm.

Bệnh nhân bị viêm một dây thần kinh có thể bị thay đổi thị lực hoặc yếu các cơ liên quan các dây thần kinh sọ não như dây III, IV, ngay cả dây VII. Tổn thương dây III gây liệt nhãn cầu, sụp mi mắt và nhìn đôi kèm rối loạn về đồng tử, phản ứng đồng tử có thể chậm ở bệnh nhân đái tháo đường…

Ngoài ra còn gặp viêm rải rác các dây thần kinh và viêm các rễ thần kinh do đái tháo đường thường không đối xứng hai bên. Bệnh nhân thường đau ở lưng, hoặc mông – đùi một bên, hay đau chân ở một bên, nặng lên về đêm. Đau phối hợp với teo cơ vùng chậu – đùi một bên rồi sau đó sang bên kia.

Bệnh teo cơ đái tháo đường: Còn được gọi là bệnh thần kinh đùi hoặc bệnh thần kinh vận động vùng gốc, thường hai bên. Đây là bệnh cảnh gây yếu cơ đùi, đau và mất phản xạ chi dưới. Thường gặp ở đái tháo đường týp 2 lớn tuổi kèm theo sút cân.

Teo cơ đùi ưu thế, giảm khả năng vận động và thường bị giới hạn ở các cơ đáy chậu, cơ tứ đầu đùi và các cơ kép. Các cơ trước ngoài cẳng chân ít gặp hơn. Thường tự hồi phục sau 6 – 12 tháng nhưng teo cơ vẫn xảy ra. Đo vòng đùi ít có giá trị để đánh giá do tổ chức mỡ phát triển ở vùng đùi.

Các biểu hiện của biến chứng thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường

Biến chứng thần kinh ngoại biên, ảnh hưởng chủ yếu đến các dây thần kinh ở chi dưới, với các biểu hiện chính là:

Dấu hiệu sớm của tổn thương dây thần kinh ở các bệnh nhân đái tháo đường là giảm cảm giác đồng đều ở cả hai chân, chủ yếu ở bàn chân, cũng có thể lan lên cả cẳng chân nhưng ít khi vượt qua đầu gối (rối loạn cảm giác kiểu đi bốt).

Tê bì, cảm giác như kiến bò, chủ yếu ở hai bàn, ngón chân.

Đau nóng rát hai bàn chân, nhất là gan bàn chân, đau tăng về đêm khiến bệnh nhân bị mất ngủ. Đau có thể xuất hiện từng đợt hoặc kéo dài. Các triệu chứng đau này rất khó điều trị và thường không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường.

Mất một phần hoặc toàn bộ cảm giác ở hai chân và tay. Khi dây thần kinh ở chân bị tổn thương, cảm giác ở khu vực này sẽ bị rối loạn hoặc mất, bàn chân của bệnh nhân sẽ rất dễ bị tổn thương do không nhận biết được các dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm như đau, nóng hay dẫm vào dị vật. Nhiều bệnh nhân bị bỏng hoặc có những vết rách lớn ở chân mà không hề hay biết cho tới khi chân bị sưng tấy, nhiễm trùng nặng. Hậu quả là nguy cơ bị loét bàn chân, bị cắt cụt chân tăng lên rất cao ở bệnh nhân đái tháo đường. Tại Mỹ, khoảng 60% các trường hợp bị cắt cụt chi không do chấn thương xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu do biến chứng thần kinh.

Biến chứng thần kinh cảm giác ở bàn chân có thể gây biến dạng các khớp xương bàn và cổ chân, điển hình là bàn chân Charcot.

Chẩn đoán biến chứng thần kinh do Đái tháo đường

Đầu tiên các bệnh nhân cần phải thông báo với bác sĩ tất cả các dấu hiệu bất thường mà bạn mới phát hiện ra, như tê bì chân tay, đái khó, rối loạn tiêu hóa…

Tiếp đó các bác sĩ sẽ khám và làm một số test để đánh giá chính xác là bạn có biến chứng thần kinh hay không, loại biến chứng gì và mức độ như thế nào, ví dụ như các test kiểm tra mức độ cảm nhận của chân hoặc tay bạn về nhiệt độ nóng hoặc lạnh, về cảm giác đau (châm kim), về cảm giác rung… Thông thường để xác định một bệnh nhân có biến chứng thần kinh hay không chỉ cần dựa vào kết quả khám lâm sàng là đủ.

Một số bệnh nhân sẽ được đo điện cơ nhằm đánh giá mức độ co cơ khi có các kích thích về dòng điện. Những bệnh nhân có biến dạng khớp kiểu Charcot được chụp XQ để đánh giá tổn thương xương khớp.

Tuy nhiên cũng có nhiều bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì và biến chứng thần kinh chỉ được phát hiện khi bác sĩ hỏi hoặc khám. Vì vậy các bệnh nhân đái tháo đườngcần được khám định kỳ thần kinh hoặc khám bàn chân 1-2 lần mỗi năm bởi các bác sĩ thần kinh hoặc bác sĩ đái tháo đường để tránh bỏ sót các biến chứng thần kinh, hạn chế những hậu quả đáng tiếc có thể xảy ra.

Chẩn đoán biến chứng thần kinh sớm để tránh những điều đáng tiếc xảy ra

Điều trị biến chứng thần kinh do đái tháo đường

Biện pháp chung

Quan trọng và hiệu quả nhất là phải kiểm soát đường máu thật tốt, tránh để đường máu rơi vào vùng nguy hiểm. Để đạt được mục tiêu này, nhiều bệnh nhân đái tháo đường phải chuyển sang tiêm insulin.

Ngoài ra cần loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm biến chứng thần kinh như duy trì chế độ tập luyện đều đặn, phấn đấu có cân nặng bình thường, điều trị tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu và bỏ thuốc lá…

Một số nghiên cứu cho thấy điều trị vitamin nhóm B liều cao có tác dụng hỗ trợ tốt.

Điều trị triệu chứng tê bì, nóng rát, đau bằng các thuốc sau:

Các thuốc giảm đau chống viêm thông thường như paracetamol, mobic, felden… uống trước khi đi ngủ.

Các biện pháp điều trị vật lý như đi tất, mặc quần áo dài khi đi ngủ để phòng ngừa chiếu, ga giường chạm vào da gây đau.

Bôi các loại kem như capsaicin 0,075%, novocain (vốn là các thuốc tê)… hoặc xịt thuốc isosorbide dinitrate lên chỗ đau cũng có hiệu quả trong một số trường hợp.

Một số thuốc chữa đau do nguyên nhân thần kinh có hiệu quả tương đối tốt như amitryptilin (tên thương mại là laroxyl) uống trước khi đi ngủ 1-2h, thuốc có thể đạt hiệu quả tối đa sau 2-3 tuần. Tuy nhiên khi dùng liều cao có thể gây tác dụng phụ như khô miệng, đái khó.

Hiện nay thuốc giảm đau do biến chứng thần kinh đái tháo đường có hiệu quả nhất là gabapentin (tên thương mại là neurontin, gabantin). Thuốc bắt đầu có hiệu quả sau khoảng 1-2 tuần, và tính chung thì khoảng gần 80% các trường hợp biến chứng thần kinh ngoại biên có đáp ứng với thuốc này.

Nhìn chung các thuốc giảm đau cần được dùng đều và thường xuyên thì có tác dụng tốt hơn là chỉ dùng khi có đau hoặc đau tăng lên. Tuy nhiên cho tới nay chưa có phương pháp hoặc loại thuốc nào được coi là có khả năng điều trị khỏi hoàn toàn biến chứng thần kinh do đái tháo đường, nhất là triệu chứng đau.

Chăm sóc bàn chân

Nguy cơ bệnh thần kinh ngoại biên làm mất cảm giác nhận biết các yếu tố tác động xấu đến bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường gây ra bệnh lý bàn chân. Nhằm hạn chế các biến chứng gây loét da, nhiểm khuẩn và cắt cụt chi, bệnh nhân cần được giáo dục về cách chăm sóc bàn chân ngay từ khi phát hiện đái tháo đường lần đầu và được khám định kỳ bởi bác sĩ chuyên khoa nhất là khi có triệu chứng bệnh thần kinh đái tháo đường.

Bệnh nhân phải tự mình hoặc người thân quan sát và khám xét bàn chân hàng ngày, nhất là khi có chứng da khô hoặc da bong vảy, vết nứt da, chai lòng bàn chân và các dấu hiệu nhiễm trùng giữa các ngón và ở móng chân. Bôi thuốc tránh chất có màu và cần có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa.

Bệnh nhân bị rối loạn cảm giác sâu và nông kèm viêm tắc động mạch chi dưới có nguy cơ cao cắt cụt chi dưới nếu có vết thương bị nhiễm khuẩn.

Bệnh lý thần kinh đái tháo đường liên quan chủ yếu cân bằng đường huyết. Vì vậy việc kiểm soát tốt đường huyết là phương pháp dự phòng tốt nhất về bệnh lý này. Bên cạnh đó, sự chăm sóc bàn chân ở đối tượng có biến chứng thần kinh nhằm hạn chế biến chứng cắt cụt chi do bệnh bàn chân đái tháo đường.

Kết luận

Biến chứng thần kinh là một biến chứng phổ biến ở các bệnh nhân đái tháo đường và có biểu hiện rất đa dạng ở nhiều cơ quan, bộ phận khác nhau. Biến chứng thần kinh, một khi đã xuất hiện, sẽ làm thay đổi bệnh cảnh đái tháo đường, và là nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Điều trị biến chứng thần kinh thường đạt hiệu quả không cao, vì vậy cần áp dụng sớm và tích cực các biện pháp phòng ngừa mà quan trọng nhất là kiểm soát đường máu thật tốt.