Viêm lâu năm, gan sẽ biến thành chai. Ðây là trạng thái khi bệnh “không còn thuốc chữa”. Gan càng ngày càng chai, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm khác nhau.Lối chữa trị duy nhất khi gan đã bị chai là ghép gan. Tuy nhiên một số thuốc men và phương pháp có thể giúp bệnh nhân chai gan sống một cách khỏe mạnh hơn.

Áp xuất tĩnh mạch cửa tăng cao khi gan bị chai, đưa đến sự giãn nở của những tĩnh mạch bao tử, thực quản, lá lách v.v. Những tĩnh mạch trướng này có thể bị vỡ gây ra chảy máu.

Ðây là thí dụ điển hình khi gan đã hoàn toàn bị chai. Nhiều nguyên nhân khác nhau có thể làm tế bào gan bị viêm hoặc tổn thương. Nếu không chữa hoặc hủy bỏ những nguyên nhân tác hại tế bào gan, gan sẽ dần dần bị xơ (fibrosis). Từ xơ, gan sẽ biến thành chai (cirrhosis). Tại Hoa Kỳ, nghiện rượu là nguyên nhân chính đưa tới xơ và chai gan. Tại đa số các nước Phi Châu, và Á Châu trong đó có Việt Nam, vi khuẩn viêm gan B là nguyên nhân hàng đầu đưa đến chai gan.

Sau đây là các hình vẽ cho thấy sự thay đổi của lá gan trong quá trình từ bình thường qua viêm gan đến xơ rồi chai gan:

Hình trên cho thấy lá gan bình thường, không bị sưng lớn hoặc đau đớn. Như đã trình bầy trong chương “Gan và Chức Năng của Gan”, tế bào gan không có dây thần kinh cảm giác. Nên ngay cả khi tế bào bị tổn thương, chúng cũng không “một lời than thở”. Chỉ có màng bọc chung quanh lá gan với tên là Gibson mới có những dây thần kinh cảm giác.

Trong trường hợp viêm cấp tính (acute inflammation), những tế bào gan bị sưng lớn, làm giãn màng Gibson bọc chung quanh lá gan. Bệnh nhân có thể sẽ bị đau “âm ỉ”, “tưng tức” ở vùng bụng trên, bên phải. Có lẽ đây là thời điểm duy nhất mà bệnh có thể mang lại những cảm giác đau đớn, khó chịu. Những cảm giác này, đôi khi, có thể rất nhẹ nên đa số bệnh nhân mặc dầu lá gan bị viêm rất nặng vẫn không hề có một triệu chứng nào cả.

Sau khi bị viêm, một số tế bào gan không chữa tự nhiên cũng trở lại “bình thường”, như trong đa số các trường hợp của bệnh viêm gan do vi khuẩn gây ra. Tuy nhiên trong một số bệnh nhân không may, lá gan tiếp tục bị tàn phá. Một số tế bào gan chết dần, nhường lại cho những tế bào sẹo. Lá gan bị “teo” lại. Màng Gibson không còn bị kéo giãn ra nữa, nên bệnh nhân mất đi những cảm giác đau đớn. Tuy là không có một triệu chứng gì cả, bệnh nay đã bước qua một giai đoạn nguy hiểm hơn: xơ gan.

XƠ GAN (liver fibrosis)Ðây là hậu quả sơ khởi khi gan bị viêm từ năm này qua tháng nọ. Trong một số trường hợp, bệnh có thể tiến triển một cách rất nhanh chóng. Thông thường quá trình từ viêm đến xơ, rồi qua chai gan sẽ cần một thời gian từ nhiều tháng đến nhiều năm. Tốc độ phát triển của bệnh lệ thuộc vào tình trạng tổn thương của lá gan, sức tàn phá của bệnh và phản ứng của cơ thể khi gan bị kích thích liên tục và lâu dài.Khi bị “tấn công” “triền miên”, cơ thể tìm cách “cô lập hóa” những “chiến địa” bằng những mô xơ (fibrotic tissue). Những mô xơ này được dùng như những bức bình phong bọc chung quanh các tế bào gan đang bị viêm. Vì thế, kiến trúc của gan sẽ dần dần bị thay đổi với những mô xơ lan rộng khắp nơi, chạy ngang dọc, xen kẽ lẫn nhau chia những tế bào gan còn lại thành những u (nodules) nhỏ.

Tùy theo vị trí và mối liên quan của những mô xơ này với kiến trúc của lá gan, bệnh nhân sẽ có những triệu chứng rất tiêu biểu. Nếu ống dẫn mật bị tắc nghẽn hoặc “thắt chặt” lại bởi những mô xơ, bệnh nhân sẽ bị vàng da. Nếu những mô xơ “mọc” chung quanh tĩnh mạch gan, các mạch máu này sẽ bị “xiết” lại từ từ gây ra tăng áp xuất mạch môn (portal hypertension). Ðây là một hậu quả vô cùng tai hại gây ra hàng loạt những biến chứng dây truyền như lớn lá lách (splenomegaly), giãn các tĩnh mạch thực quản (esophageal varices), tích tụ dịch trong xoang phúc mạc v.v. Khi bị cổ trướng (ascites) bệnh có thể trở thành nguy hiểm hơn. May mắn thay, nếu gan “chỉ” mới kéo xơ thôi, bệnh vẫn có thể chữa trị được. Những mô xơ này có thể biến dần, và các triệu chứng kể trên sẽ từ từ biến mất, nếu bệnh được phát giác và chữa trị đúng cách và kịp thời. Nếu không được chữa trị hẳn hoi, bệnh sẽ bước qua một giai đoạn nguy hiểm hơn: chai gan.

Tiếc thay, vì đa số bệnh nhân xơ gan không hề có bất cứ một triệu chứng nào rõ rệt, bệnh mỗi ngày một nặng hơn. Rồi thời gian trôi qua, cơ hội chữa lành bệnh nhạt dần theo năm tháng. Ðiều này, một lần nữa nói lên tính cách quan trọng của việc khám định kỳ và thử máu thường xuyên.

CHAI GAN (liver cirrhosis)Hãy tưởng tượng một thành phố không điện nước, không thức ăn, không nhiên liệu. Cầu cống tắc nghẽn, đường xá hư hỏng, không khí hôi hám, rác chất thành núi. Ngày thiếu mặt trời, đêm thiếu đèn đuốc. Một thành phố không trật tự, thiếu an ninh, người hôi của, kẻ giết người. Một thành phố mà không còn một công dân nào hoàn toàn lành lặn. Nếu không “sứt mẻ” cũng tàn tật hoan phế v.v. Thành phố này không khác gì là cơ thể của người đang bị chai gan.Chai gan, vì thế được xem là kết quả cuối cùng khi phản ứng của gan với chấn thương đã kéo dài quá lâu và nay bệnh đã đến thời kỳ “không còn thuốc chữa” (irreversible process). Ðây là trường hợp khi những mô xơ trở nên “chằng chịt” hơn, biến những mô liên kết (connective tissues) thành những “sẹo” lớn chạy ngang dọc, chia lá gan thành những kết tiết nhỏ (nodules). Những kết tiết này là tập hợp của những tế bào gan còn sống sót, hoặc mới được tái sinh. Một khi gan đã bị chai, bệnh sẽ tiếp tục tăng trưởng một cách liên tục và không ngừng. Bệnh mỗi ngày một nặng hơn. Gan mỗi ngày một chai hơn.

Như chiếc xe đang tuột dốc, vận tốc “lao đồi” mỗi ngày một nhanh hơn, ngay cả khi những “mãnh lực” đẩy xe ban đầu không còn nữa. Vì thế, tế bào của gan-đang-bị-chai, tương tự như tâm trạng của nhà văn Hồ Dzếnh trong câu “tôi càng đi, trời càng tối”. Và trên con đường “một chiều” này, bệnh cứ thế tăng trưởng mỗi ngày một nhanh hơn, một nhiều hơn, với một tương lai mỗi ngày một . . . đen tối hơn. Tới lúc này, bệnh không thể đảo ngược lại được nữa . . . trừ khi có thuốc tiên. Tuy nhiên, trong những hơi thở cuối cùng, tế bào gan vẫn “anh dũng” tìm cách tự chữa trị bằng phương thức tái sinh và tăng trưởng những tế bào còn lại, cũng như thông mở những mạch máu mới (revascularization). Ðiều này chỉ giúp bệnh nhân sống thêm một thời gian ngắn ngủi nếu không được ghép gan (liver transplant).

Tùy theo vị trí của mô xơ và mô sẹo, chai gan sẽ đưa đến những hậu quả và biến chứng khác nhau. Mỗi một hậu quả sẽ đưa đến một số triệu chứng điển hình khác nhau.

TRIỆU CHỨNG CỦA CHAI GANNgay cả trong trường hợp khi gan đã bị chai rất nặng, nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục sống một cách khỏe mạnh và không hề có bất cứ một triệu chứng nào đáng kể. Khi thử máu tổng quát, định kỳ, chất ALT vẫn có thể hoàn toàn bình thường. Vì thế, nhiều kinh ngạc bất ngờ có thể xẩy ra cho cả bác sĩ lẫn bệnh nhân, khi bệnh “bỗng dưng” bộc phát một cách bất thình lình. Ðây cũng là lý do thường xuyên mà một số bác sĩ vẫn bị trách móc một cách “oan ức” là đã “để” cho bệnh nhân chết vì chai gan mà không hề hay biết.Những triệu chứng thông thường nhất của chai gan, nếu có, thường rất mơ hồ với những cơn mệt mỏi không nguyên cớ rõ rệt. Bệnh nhân có thể bần thần, khó chịu, không tha thiết làm bất cứ việc gì. Người trở nên yếu đuối, chán ăn, mất ký. Tay chân có thể mất cảm giác. Lưỡi bị nóng rát. Bụng có thể đau “ê ẩm” ở chấn thủy hoặc phần bụng trên bên phải. Một số người da bắt đầu mất đi vẻ hồng hào. Mặt có thể bị xám đen. Nhiều mạch máu li ti như những màng nhện (spider angiomata) có thể tìm thấy trên khắp cơ thể, nhất là trên ngực và sau lưng. Khi nước bắt đầu ứ đọng lại trong cơ thể, bệnh trở nên nguy ngập hơn. Bệnh nhân có thể lìa trần một cách nhanh chóng và dễ dàng.

Vì gan đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc bảo tồn sức khỏe, bệnh chai gan sẽ gây tổn thương cho nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể. Sau đây là một số triệu chứng điển hình của nhiều cơ quan và hệ thống khác nhau, khi gan bị chai:

 

HỆ THỐNG	TRIỆU CHỨNG
Tiêu Hóa	1. Xuất huyết đường ruột: đi cầu phân đen, ói ra máu 2. Loét lở bao tử, ruột non và ruột gìa. 3. Ðau bụng, ăn kém ngon, buồn nôn, ói mửa. Thức ăn không được hấp thụ và tiêu hóa một cách dễ dàng như xưa, đưa đến thiếu dinh dưỡng, ốm còi, xuống ký nhanh chóng. 4. Cổ trướng (ascites).
Thần Kinh	1. Gan thanh lọc và loại trừ chất độc và các chất cặn bã. Khi gan bị chai, chất độc tăng dần trong máu. Tế bào óc bị tê liệt gây ra những triệu chứng như bần thần, buồn phiền, chán nản, mất ngủ, chóng quên, không tập trung tư tưởng, dễ cáu kỉnh, thay đổi tính tình. 2. Mất định hướng, mất tự chủ, ăn nói lung tung, khó hiểu, chân tay run lẩy bẩy. Khi nặng hơn, bệnh nhân trở nên lờ đờ, buồn ngủ, loạn trí, rồi bất tỉnh và chết (hepatic encephalopathy).
Máu	1. Máu trở nên loãng, không đông đặc dễ dàng như xưa. Ðiều này dễ làm bệnh nhân xuất huyết bao tử hơn. 2. Lá lách sưng lớn, dễ vỡ.
Thận	1. Thận giữ muối và nước nhiều hơn bình thường nên người bị sưng phù. Nước ứ đọng khắp nơi trong cơ thể. 2. Thận mỗi ngày một yếu, khi hoàn toàn hư, bệnh nhân phải lọc thận (hepatorenal syndrome).
Nội Tiết	1. Giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism): Chất steroid giảm dần gây ra rỗng xương (osteoporosis), hiếm muộn. Nam bệnh nhân trở nên bất lực, chân tay yếu đuối, bắp thịt teo nhỏ lại, vú nở lớn như phụ nữ (gynecomastia). Nữ bệnh nhân thường kinh nguyệt trở nên thất thường. 2. Tuyến giáp trạng (thyroid): Gan là cơ quan chính trong việc chuyển hóa các kích thích tố (hormone) của tuyến giáp trạng. Bệnh nhân chai gan có thể bị giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism) hoặc tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism). Vì thế bệnh nhân có thể bắt đầu bằng triệu chứng của bệnh tuyến giáp trạng làm việc thái quá rồi từ từ chuyển sang triệu chứng của người với tuyến giáp trạng không hoạt động đúng cách, và ngược lại. 3. Tụy tạng (pancreas): 60% bệnh nhân chai gan sẽ không dung nạp được chất đường (glucose intolerance) và hơn 20% sẽ bị tiểu đường (diabetes). Vì thế bệnh tiểu đường của người viêm gan trở nên nặng hơn, một khi gan bị chai.
Phổi	1. Hơi thở có mùi “ngọt lờ lợ của trái cây”, đôi khi giống như mùi rượu lên men.  2. Nước có thể ứ đọng trong xoang phế mạc (pleural effusion) gây ra ngộp thở. Hơn nữa, các mạch máu trong phổi cũng có thể bị thay đổi làm sự trao đổi dưỡng khí trở nên khó khăn. Bệnh nhân trở nên khó thở. Áp xuất máu của phổi tăng dần đưa đến lớn tim. Cho tới nay để định bệnh chai gan, thử nghiệm tế bào gan dưới kính hiển vi vẫn là phương pháp độc nhất và chính xác nhất. Tuy nhiên trong trường hợp của bệnh nhân kể trên, với tất cả những triệu chứng và biến chứng của chai gan, sinh thiết gan trở nên dư thừa và không cần thiết. Sự hiện diện của tĩnh mạch trướng được xem là một dấu hiệu quan trọng cho biết gan đã bị chai.

Người ta cho rằng, những triệu chứng khi gan bị chai thường gây ra bởi 2 lý do chính: 1) áp xuất mạch môn quá cao và 2) tế bào gan đã bị tổn thương quá nặng, không còn hoạt động một cách đắc lực. Với sự suy luận này, lối chữa trị bệnh chai gan đã thay đổi nhiều trong những năm vừa qua.

1 ) TĂNG ÁP XUẤT MẠCH MÔN (portal hypertension):Ðây là biến chứng thường xuyên và cũng nguy hiểm nhất của bệnh viêm gan kinh niên. Khi thực phẩm trong ruột non và ruột gìa được hấp thụ sau mỗi bữa ăn, chúng sẽ đi thẳng vào gan qua tĩnh mạch cửa (portal vein). Sau khi được tế bào gan biến chế thành nhiều chất hóa học khác nhau, chúng sẽ theo những tĩnh mạch lớn quay về tim, và từ đó được phân phát cho toàn cơ thể. Tĩnh mạch cửa này cũng nhận máu từ nhiều cơ quan khác trong hệ thống tiêu hóa như tụy tạng (pancreas), bao tử (stomach), thực quản (esophagus), màng treo ruột (mesenterium), ruột non (small intestine), ruột già (colon), hậu môn (anus) và lá lách (spleen). Vì thế, khi cửa chính này bị bế tắc, nhiều biến chứng sẽ xẩy ra. Một vài thí dụ điển hình là xuất huyết từ các mạch trướng, nước ứ đọng lại trong bụng (cổ trướng), sưng lá lách v.v.

a) TĨNH MẠCH TRƯỚNG (Varices):  

Khi bị viêm lâu năm, các mạch máu của gan bị những mô xơ “ép nhỏ” lại. Sự lưu thông của máu qua những tĩnh mạch này trở nên ngày một khó khăn hơn. Áp xuất mạch môn dần dần tăng cao. Máu, vì thế, sẽ bị ứ đọng lại tại nhiều cơ quan khác nhau.

Những mạch máu tô đậm có thể nở lớn ra khi gan bị chai. Chúng sẽ biến thành những tĩnh mạch trướng.

Lúc bấy giờ cơ thể sẽ tìm cách chuyên chở máu về tim qua những “đường vòng” khác. Những đường vòng này là những mạch máu đã được tạo hình trong thời kỳ phôi thai (embryonic channels), khi hệ thống tiêu hóa của thai nhi chưa tích cực hoạt động. Vì những mạch máu “phụ” này có bán kính nhỏ hơn tĩnh mạch cửa rất nhiều, nên chẳng bao lâu chúng sẽ không “chịu nổi” số lượng máu quá mạnh và quá nhiều. Có lẽ đây là hậu quả nguy hiểm nhất khi áp xuất mạch môn bị tăng quá cao.

Khi phải chuyên chở một số lượng máu quá nhiều từ bụng về tim, những mạch máu nhỏ kể trên sẽ giãn to và dễ vỡ. Chúng được gọi là tĩnh mạch trướng (varices). Quang trọng nhất là mạch trướng thực quản (esophageal varices), mạch trướng bao tử (gastric varices) và mạch trướng hậu môn (rectal varices). Người ta ước đoán, mỗi năm khoảng 5 đến 8 % bệnh nhân bị chai gan sẽ bị tĩnh mạch trướng thực quản. Như những “quả bom nổ chậm”, những mạch trướng này có thể vỡ tung và chảy máu bất cứ lúc nào.

Hơn nữa, vì sự tuần hoàn nuôi dưỡng hệ thống tiêu hóa bị ứ đọng và tắt nghẽn, màng bao tử và ruột già có thể bị viêm đỏ, loét lở và chảy máu. Vì vậy, không sớm thì muộn bệnh nhân chai gan sẽ bị xuất huyết bao tử. Họ có thể đang sống một cách rất “bình thường”, bỗng dưng cảm thấy khó chịu, bụng đau “tưng tức” rồi ói ra máu hoặc đi cầu phân đen như mực. Trong những trường hợp này, bệnh nhân cần phải nhập viện ngay lập tức.

b) CỔ TRƯỚNG (Ascites): 

Ðây là một trong những biến chứng thường xuyên nhất của chai gan, và chai gan là nguyên nhân số một đưa đến cổ trướng. Trong trường hợp này một số dung dịch bị ứ đọng và tích tụ trong xoang phúc mạc, làm bụng trở nên căng phồng. Hơn 30% bệnh nhân chai gan, nhất là chai gan từ vi khuẩn viêm gan C, sẽ bị cổ trướng trong vòng 10 năm. Ban đầu bệnh nhân có cảm tưởng như mình đang “phát tướng”, với bụng “mập” hơn một chút. Sau đó quần áo mỗi ngày một chật hơn. Rồi bụng có thể lớn rất nhanh và rất lớn như người đang mang thai. Nước cũng có thể ứ đọng ở hai chân. Song song vào đó, bệnh nhân còn cảm thấy ngày một mệt mỏi hơn, họ bỗng trở nên “lười biếng”, không tha thiết đến bất cứ việc gì, ngay cả những vấn đề chính yếu như ăn uống. Lâu dần họ sẽ mất ký và trở nên thiếu dinh dưỡng một cách trầm trọng. Khi bụng bị quá căng, bệnh nhân cảm thấy nặng nề, đau đớn, khó thở.

Với số nước “lõng bõng” trong xoang phúc mạc, ruột non có thể “bơi” và di chuyển một cách tự do, nên có thể đưa đến sa ruột (hernia) hoặc nguy hiểm hơn bị tắt nghẽn ruột (hernial incarceration). Khi ruột bị nghẽn, bụng bỗng dưng đau “khủng khiếp” và nếu không được chữa trị đúng cách và kịp thời, phần ruột bị xoắn có thể bị thối và làm độc. Bệnh nhân có thể lìa trần một cách dễ dàng.

Một trong những biến chứng khác khi nước bị ứ đọng trong bụng là nhiễm trùng phúc mạc (bacterial peritonitis). Ðây cũng là một dữ kiện có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, nếu không được khám phá kịp thời. Vì thế sự hiện diện của xưng cổ trướng nơi bệnh nhân đang bị xuất huyết bao tử là một điểm không tốt. Nhiễm trùng phúc mạc thường gây tổn thương lan qua những hệ thống khác, như thận, phổi, tim v.v. (multiorgan failure).

Rút nước từ bụng bệnh nhân xưng cổ trướng (paracentesis) là một lối trị bệnh đã được ứng dụng từ đầu thế kỷ thứ 18. Trong phương pháp này, một ống cao su nhỏ sẽ được đưa thẳng vào bụng để rút nước ra và gởi đi phòng thí nghiệm. Cách thức thực hiện rất đơn giản với một ít thuốc tê để tiêm vào da và một vài ống chích đặc biệt để hút nước. Ðể giảm thiểu những biến chứng hiếm hoi như chảy máu và lủng ruột, vị trí hút nước thường được ấn định trước bằng máy siêu âm (ultrasound). Thông thường sau khi rút nước ra, bệnh nhân cảm thấy rất dễ chịu và có thể thở lại một cách dễ dàng. Bụng không còn đau “tưng tức” nữa. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có tính cách tạm thời mà thôi. Sau khi rút nước ra, bụng sẽ sưng trướng trở lại một cách nhanh chóng. Vì thế, người bị chai gan nên tránh ăn quá nhiều muối và uống quá nhiều nước. Vì khuôn khổ sách giới hạn, nên chúng tôi không đi vào chi tiết hơn trong việc chữa trị cổ trướng.

Ngoài xuất huyết từ những mạch trướng và những biến chứng gây ra từ cổ trướng, bệnh nhân chai gan có thể bị “hành hạ” bởi những hậu quả khi khả năng hoạt động của gan hoàn toàn bị tê liệt. 

2) TẾ BÀO GAN BỊ HƯ

Khi sinh thiết gan (liver biopsy), người ta có thể nhận diện được sự tiến triển của bệnh viêm gan một cách trực tiếp và rõ ràng. Như đã trình bầy ở trên, khi gan bị viêm kinh niên, một số tế bào gan sẽ bị tiêu hủy dần dần. Những tế bào còn lại “tụ hợp” thành từng nhóm, nằm xen kẽ giữa những mô xẹo chạy ngang dọc. Dần dần các nhóm tế bào này cũng “chết lần chết mòn”, nên khả năng “làm việc” của lá gan mỗi ngày một kém đi.

Sự bào chế của nhiều chất hóa học và chất đạm giảm dần. Nước ứ đọng khắp nơi trong cơ thể. Người dễ bị cảm cúm, bệnh tật hơn. Thiếu chất mật (bile), sự tiêu hóa và hấp thụ thức ăn, nhất là các chất dầu mỡ trở nên khó khăn hơn. Người bệnh, vì thế cảm thấy rất mệt mỏi, khó chịu sau mỗi bữa ăn. Họ trở nên “lười” ăn hơn. Ban đầu, họ chỉ tránh những thực phẩm nhiều dầu mỡ, lâu dần họ trở nên “sợ sệt” trước mỗi bữa ăn.

Người chai gan không sớm thì muộn sẽ bị thiếu dinh dưỡng một cách trầm trọng. Cơ thể, không còn khả năng hấp thụ những thức ăn mỗi ngày một ít đi. Các loại vitamines tan trong mỡ như Vitamin A, D, E, K, v.v. bị thiếu một cách kinh niên. Thiếu Vitamin K, máu trở nên loãng hơn, và bệnh nhân dễ bị chảy máu hơn.

Vì gan là cơ quan chính để “giải độc” trong cơ thể, “rác rưới” sẽ bị ứ đọng khắp nơi gây “ngộp thở” cho tất cả các tế bào. Người bệnh trở nên kém minh mẫn. Trí nhớ giảm dần. Cơ thể và hơi thở trở nên nặng mùi. Chất mật vàng (bilirubin) tăng dần. Da và mắt trở nên vàng, mặt nám đen v.v. Bệnh nhân, như thế mỗi ngày một yếu đi.